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sábado, 1 de noviembre de 2014

Yo traduzco informes médicos

El alta es un momento emotivo, aunque el ingreso haya durado poco. Es una pequeña despedida. Pero también va acompañada de tareas que incrementan la carga asistencial. Empezando porque, antes de que se haya marchado, ya tenemos presiones para un nuevo reingreso en la plaza vacante (esto está más reñido que las oposiciones). Pero no quiero hablaros de eso. Así que, me centro.
     Cuando el paciente deja el hospital, debe llevarse un informe de Alta médica y un informe de Alta de Enfermería. Enfermería, que estamos a su lado constantemente, realizamos un resumen, lo más detallado posible, de los cuidados que deberá tener en casa.
El documento tiene dos copias por tener doble destino: 
Una se remite al enfermero de Primaria, que desde el Centro de Salud, se ocupará de nuestro paciente. 
La otra copia es para el paciente, que tendrá prueba escrita para consultar y utilizar cuando precise. 
También el médico hace lo mismo. Este será un informe médico, que versará sobre la enfermedad que le llevó a ingresar; la patología, pruebas realizadas y tratamiento prescrito a seguir en el domicilio. 
Cada profesional, hace su propio informe, que complementa pero no sustituye al de otra categoría profesional.

Clara es enfermera y trabaja en turno rotatorio. Hoy está de mañana y uno de los pacientes que ella lleva, se va de alta. Añade a sus tareas la de retirar el catéter venoso, cambiar apósitos, hacer curas, y redactar el informe de alta de enfermería para entregar al paciente y también remitir al centro de salud correspondiente. Una vez redactado, se lo entrega y, junto con el familiar más allegado (cuidador principal) repasan el documento para asegurarse que todo está entendido y no hay dudas.
Luego, pone al día la historia electrónica. Es un trabajo tedioso y requiere concentración, porque el programa es nuevo y aún no lo domina como quisiera. En ese momento, Clara está compartiendo mesa con la enfermera del turno fijo de mañana, Adela. 
Suenan dos toques de nudillos discretos, sobre la barra del control.
.- Disculpe, Clara.- Se trata del familiar del paciente del alta.

.-Mi auscultación inicial sugiere la presencia de la enfermedad
de Basedow... Pero la adenitis, el exceso de bilis y la anquilosis
apuntan a una situación provocada por alérgenos
.- sonría, le explicaré todo cuando se marche el médico
.- Dígame! ¿Qué necesita?

.- Verá, su compañera nos ha traído un sobre con el informe del médico. La verdad es que no entendemos nada y queríamos hacerle unas preguntas ¿Podría usted explicárnoslo?

.- De ninguna manera.- salta Adela. - Como bien ha dicho, el informe es médico. Pregunte al médico.

.- Por supuesto que sí.-interrumpe Clara.- No haga caso a mi compañera, que es muy guasona. Permítame terminar lo que estoy haciendo y en unos minutos me acerco y lo vemos.

.- Muchísimas gracias.- Responde, la mujer.


Cuando se aleja, suena la estridente y agresiva voz de Adela.

.- Pero tú qué tienes que explicar del informe médico? Eso no es cosa nuestra. Sólo faltaba. Pues no te parece que somos ya suficientemente criadas, como para entregar sus informes y explicarlos. Además, te advierto, que estás metiéndote en un campo que no es tuyo y vas a tener problemas. ¿Lo siguiente qué va a ser? Acabarás llevando los consentimientos?

Clara responde a Adela 
.- Tú haz lo que te parezca oportuno, que yo seguiré haciendo lo que me parezca correcto.


Quién tiene razón? 
¿Ya no se puede informar y resolver dudas al paciente?
Si tanto reivindicamos que nuestro campo es la educación para la salud ¿Por qué somos tan reacias a dar más información que la estríctamente reservada a nuestras propias intervenciones?
Si tanto sabemos y tan preparadas estamos como profesionales ¿Por qué nos da miedo demostrar nuestros conocimientos?
¿Pasa esto en tu entorno?
¿Qué opinas de ello?

Quizá te interese:
Informe de Alta de Enfermería: Hospital San Juan de Dios. Aljarafe. Junta de Andalucía.
ICCAE. Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermería al Alta http://www.saludinnova.com/site_media/practices/33/Copia_de_iccae.pdf
Informes de alta de enfermería de cuidados intensivos en España: situación actual y análisis JMN Arnedo, PEO Uranga, S de Haro Marín - Enfermería intensiva, 2005 - Elsevier http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1130239905733897Informe médico. ¿Por qué es importante el informe médico de alta? Revista Clínica Electrónica (última consulta 1 de abril de 2015) http://www.revclinesp.es/en/por-que-es-importante-el/articulo/S0014256510002353/

12 comentarios:

Ana Belén López Cadenas dijo...

Es que me iba a costar mucho comentar en un espacio breve, así que como quien no quiere la cosa te respondo en forma de post:
http://chupetetiritapintalabios.blogspot.com.es/2014/07/yo-traduzco-informes-medicos-ii.html
Aquí expreso mi opinión... espero la tuya. Mójate!

Ana Belén López Cadenas dijo...

http://chupetetiritapintalabios.blogspot.com.es/2014/07/yo-traduzco-informes-medicos-ii.html

Lola Montalvo dijo...

En breve, cuando me calme de la vorágine que vivo estas semanas, escribiré un «algo» referente a las altas médicas y los supuestos informes de enfermería que me he econtrado en mis últimas batallas hopsitalarias.
Por otro lado... he llegado a este post gracias a Ana Belén, por lo que contestaré lo mismo...
Que tengamos que explicar un informe... médico a un paciente/familiar, demuestra lo poco que les importa a muchos médicos que sus pacientes entiendan o no lo que ese informe contiene, máxime cuando en esos papelotes suele referirse el tratamiento y supuestos cuidados que debe seguir el paciente dado de alta durante los primeros días en casa o en donde sea. Cuidados que en muchas ocasiones no redacta una enfermera, ojo, si no el propio médico (aquí el ninguneo es ab-so-lu-to)
Que tengamos que explicar un informe a un paciente no nos hace menos, nos hace lo que somos: personas y profesionales conscientes de que el cuidado a un paciente empieza por ponerse intelectualmente a su nivel, sea este el que sea y no plagar un informe de tecnicismos ininteligibles para quienes supuestamente va dirigido.
Que un médico, sea este el que sea, suelte el informe sin molestarse en nada más indica que entre pacientes y médicos hay ciertos escalones que unos no pueden subir y que los otros nunca, por ahora, van a bajar. Entre medias estamos nosotros... los que sabemos que es importante para un paciente saber, conocer y entender para poder llevar a cabo sus cuidados fuera del area hospitalaria... Con eso ya nos definimos bastante. somos los que de verdad estamos junto al paciente. Y eso que últimamente he leído de mano de algún super-médico que la medicina es la única profesión imprescidndible... (¡toma ya!)
Para ser honesta, diré que en primaria hay mucho médico, de esos que ningunean en la
Esta es mi opinión.

Sonia Palencia dijo...

Y la mía Lola. Gracias por comentar, por pasarte, por implicarte. Enfermeras como tu y como Ana, son las que hace falta. Un beso. Espero tu "algo" con ilusión y ganas.

Lola Montalvo dijo...

Ay, se corto el comentario. Al final decía que en primaria hay muchos médicos que se dedican a traducir informes de otros médicos de hospitalaria y primaria. Otros que acercan puentes con los pacientes aun teniendo apenas 5 minuto por paciente

Lola Montalvo dijo...

Y Sonia me ha encantado esta entrada y la de Ana. Muy justo y muy cierto. Gracias

Sonia Palencia dijo...

A ti, Lola, por estar ahí, al pie del cañón!

Nagori dijo...

Hola a todas las super enfermeras del dia a dia.
En primer lugar, me gustaría felicitarte Sonia por este blog, al igual que a Ana y a Lola a las que leo continuamente.
Estoy muy de acuerdo con la opinión que han reflejado tanto Ana como Lola, pero me gustaría puntualizar cosas desde mi experiencia y reflexión como novata y enfermera buena para todo y en todos sitios.
He llegado a plantas de cirugía (donde como sabeis se dan altas como roquillas) y me he encontrado con el marrón de hacer 3 o 4 altas a la vez y que alguna de ellas no tenga nada escrito. Dando gracias a Dios de que alguna compañera que sigue el protocolo de planta y conoce al paciente haya rellenado en días previos el evolutivo en el informe de continuidad de cuidados y no me lo tenga que sacar de la manda; sin embargo muchas veces me he encontrado en la situación de preguntar a las compañeras que como lo hacen ellas allí, porque claro esta, cada planta lo hace como le sale de la gaita y si tu lo haces diferente aunque hayas puesto lo necesario para el informe, te caiga la "riña" de la supervisora o de algún compañero porque alli ellos no ponen los diagnósticos nanda, o te has olvidado de añadir "x" o "y". Pero siempre sin excepción, todas las plantas tienen una plantilla donde rellenas tres cositas y corriges otras tres y tienes el informe que necesitas. Yo me pregunto hasta que punto esa plantilla es personal e individualizada, entiendo que por las necesidades de contratación, a mi y a muchos compañeros nos ayuda a escribir esas altas, pero podemos decir que ese informe refleja la realidad del tránsito de dicho paciente por nuestra unidad?. Siempre me he quedado con esa duda cada vez que he tenido que entregar uno de esos informes, y aunque me leo las notas de enfermería para saber si hubo complicaciones, y poder hacer un informe de calidad y veraz, esto se vuelve realmente complicado en pacientes que llevan meses hospitalizados.
Centrándome en tu pregunta Sonia, realmente lamento que sea la enfermera la que tenga que explicar al paciente el informe médico, me da mucha rabia, no por mi, sino por el paciente y/o sus familiares cuyas expresiones han ido desde la incredulidad y el enfado por saber que el médico no les quiso explicar nada porque ya se los explicaba la enfermera, hasta la ignorancia y la vergüenza porque no entendieron nada cuándo el médico les explico el tto pero no se atrevieron a volver a preguntarle.
Creo fervientemente en nuestra labor educativa y en la necesidad de que el paciente entienda y comprenda que se le hizo y que necesita saber antes de irse a casa, pero algunas veces ni yo misma he entendido algunas de las cosas escritas en los informes y me siento impotente. Es más en una ocasión que tuve que explicar un informe y no entendía una parte del informe, busque al médico en cuestión que claro esta, no se encontraba y recurriendo a otro médico de la misma especialidad para descifrarlo, no me pudo ayudar porque no entendía que quiso decir el otro médico.

Nagori dijo...

(Continuación)
Por otro lado, me gustaría hacer mención a todos aquellos pacientes extranjeros que reciben un alta y a los cuales no se les explican las cosas si no hablan español, tiene a un traductor o tuvieron la fortuna de que su médico habla su idioma. Aquí en los hospitales de Canarias es muy común este tipo de paciente en especial en la zona sur y muchos profesionales sanitarios optan por no hacer de traductores y que el paciente se busque la vida. Yo con mi medio inglés busco la forma de hacer un puente de comunicación y que el paciente se vaya satisfecho sabiendo que nos hemos molestado en ayudarle.
En resumen y para concluir aunque la responsabilidad de explicar y hacer enteder el informe médico es de medicina y deberia de caerseles la cara de vergüenza cuando no lo hacen, yo como enfermera no voy a permitir que un paciente se toma mal la medicación, se cure una herida con miel o se vaya insatisfecho o preocupado por no entender un informe que es también para él. Estoy ahí para explicarle cualquier duda que tenga y si es necesario hacer de traductora ya sea en mi idioma o en inglés.
Espero haber aportado algo y siento que fuera tan largo que tenga que partir la publicación en dos.
Un saludo

Sonia Palencia dijo...

Muchas gracias Ana, por tan valiente respuesta a mi post.
Me voy a mojar, ya que me lanzas el reto. Y... nada como un desafío para entrar al trapo.
Respecto a la primera cuestión ¿es legal explicar el informe del médico? pues bien.
Código Deontológico de la Enfermería Española:
Título II: "LA ENFERMERÍA Y EL SER HUMANO, DEBERES DE LAS ENFERMERAS/OS ":
Artículo 10
Es responsabilidad de la enfermera/o mantener informado al enfermo, tanto en el ejercicio libre de su profesión como cuando ésta se ejerce en las instituciones sanitarias, empleando un lenguaje claro y adecuado a la capacidad de comprensión del mismo.
Artículo 11
De conformidad con lo indicado en el Artículo anterior, la Enfermera/o deberá informar verazmente al paciente dentro del límite de sus atribuciones. Cuando el contenido de esa información excede del nivel de su competencia, se remitirá al miembro del equipo de salud más adecuado.
Y en el Título X "NORMAS COMUNES EN EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN" : Título también para estudio.
Pero destaco el Artículo 58
La Enfermera/o no debe aceptar el cumplimiento de una responsabilidad que no sea de su competencia, en demérito del cumplimiento de sus propias funciones.
LOPS "Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias" Ley 44/2003 de 21 de noviembre.
Título I "Del ejercicio de las profesiones sanitarias" Artículos 4 y 5 dejan clara la importancia del paciente y su derecho a la información.
Artículo 9 punto 4, explica las condiciones de delegación de actuaciones.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Capítulo II "Derecho de Información Sanitaria"
Ante estos documentos legales y sin profundizar más, me atrevo a afirmar:
.- Que tenemos OBLIGACIÓN de informar al paciente de todo lo que se refiera a nuestra propia competencia de actuación. Cualquier técnica, diagnóstico, práctica... que realicemos sobre el paciente nosotros mismos. Sea o no delegada, pero suponga nuestra intervención directa.
.- Tenemos el DEBER (sobre todo moral) de notificar al profesional implicado, de la dificultad del paciente/familia para entender aquello que debía ser informado obligatoriamente por dicho profesional.
.- Tenemos el DEBER (moral y profesional, a mi juicio) de explicar e informar sobre las cuestiones que el paciente proponga y que, aunque no sean de nuestra competencia, estemos suficientemente preparados para hacerlo.
¿Qué riesgos corremos? Dado que el informe ha sido entregado, no vamos a dar primicia de nada. Considero que somos profesionales suficientemente preparados para aclarar las dudas y si alguna supone algún conflicto, preguntar al profesional implicado, (aprovechando para hacerle notar que su informe no ha conseguido el objetivo para el que sirve, que no es otro que el entendimiento por parte del paciente de su proceso patológico, su evolución, tratamiento y plan terapéutico a seguir. Habrá muchos médicos que nos lo agradezcan)
Así que, también estoy absolutamente de acuerdo con Lola. Somos el profesional preparado y dispuesto a ocupar ese espacio intermedio entre la enfermedad y la salud, de manera que el paciente afrontará mejor la enfermedad y conservará su salud gracias a nuestra labor educativa.
Un abrazo y felicidades por tan interesantes blogs, tanto el tuyo, como el de Lola.

Sonia Palencia dijo...

Querida Nagori;
Muchas gracias por tu comentario, por pasarte y por implicarte.
Me parece que dejas meridianamente clara la situación día a día (no solo en Canarias)
Y estoy totalmente de acuerdo contigo
Como resumen
.- Es un derecho del paciente recibir información sobre su proceso.
.- Es una obligación de enfermería y medicina, entregar los informes por escrito.
.- Como enfermera, también me siento responsable de mis informes y, como tu, tengo que hacerlos enfrentándome a las dificultades que expones (plantillas sencillas tipo copia/pega, historiales sin notas de evolución o con datos faltantes, compañeras que me critican y ponen pegas.... y un largo etcétera en el que el sistema, los compañeros médicos, enfermeras... y el programa, en vez de hacerlo más fácil, lo dificulta) Pero no voy a dejar de hacerlos y seguiré haciéndolos como me parezca más correcto.
.- Aprovechando esos casos en los que los pacientes siguen viendo al médico como un profesional inasequible (algunos médicos contribuyen a ello) y no se atreven a preguntar las dudas, debemos aprovechar ese campo y tomarlo para enfermería. Es nuestro y lo hacemos bien, porque nosotros siempre estamos al lado del paciente. Y si nos da rabia, no nos quedemos con ella y eduquemos al médico. Aunque suponga una sobrecarga (para mí lo es más buscar al médico que informar yo al paciente), busquemos a ese médico y que aclare las dudas del paciente como es debido.
Me enorgullece encontrar compañeras como tu, Nagori. Y aunque tu respuesta sea extensa, es clara, amena, y acertada.
Gracias

Alfonso dijo...

¿Por qué la profesión en vez de denominarse Enfermera/o, no se denomina: Enfermologa/go? De esta forma, tendríamos el mismo respeto que los: podologos, odontologos, antropologos, sociologos etc etc, y no el desprecio, desden, ninguneo y desproposito con que nos miran y tratan. No quiero hablar del tema de la prescripción, pues es algo entre: malvado, kafkiano y folclorico de nuestros representantes colegiales,gobierno y sindicatos.De momento; me vale con lo escrito en este blog.

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